El médico ya lo indicó. Tu familiar necesita cuidados permanentes que no podés brindar solo. Y la obra social o prepaga, de la que llevan años siendo afiliados y pagando, simplemente dijo que no. Lo que muchas familias no saben es que esa negativa puede revertirse realizando el reclamo judicial.
Índice
¿Qué debe cubrir la obra social?
El sistema de salud argentino reconoce que las personas mayores con dependencia funcional tienen derecho a recibir cobertura para los cuidados que su condición requiera. Esto puede incluir tanto la internación en un establecimiento geriátrico como la atención domiciliaria permanente con enfermeros, cuidadores, terapistas, etc. El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un piso mínimo que ninguna obra social ni prepaga puede desconocer. Y para personas con discapacidad, la Ley 24.901 va mucho más lejos.
Geriátrico vs. asistencia domiciliaria: los dos escenarios
Las familias suelen enfrentarse a alguna de estas dos situaciones: la obra social niega la internación geriátrica, argumentando que no está incluida en el plan o que el paciente no cumple los criterios según su auditoría interna; o la obra social niega el asistente domiciliario permanente, que es la alternativa para quienes pueden quedarse en su hogar pero necesitan supervisión y cuidado continuo. En ambos casos, cuando existe indicación médica clara y la necesidad del afiliado, la negativa es ilegal.
La Ley 24.901 y su importancia
Esta ley crea el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad y es la norma más poderosa en estos casos. Establece que obras sociales y prepagas deben cubrir integralmente las prestaciones que el médico tratante indique. Lo más importante: el plan contratado no puede limitar estas prestaciones. La Ley 24.901 está por encima de cualquier restricción del plan. Para acceder a este sistema, el familiar necesita el Certificado Único de Discapacidad (CUD). Si todavía no lo tiene, tramitarlo es el primer paso, aunque en paralelo ya se puede avanzar legalmente.
IMPORTANTE
Las limitaciones del plan no pueden estar por encima de la Ley 24.901. La Justicia lo declaró así en forma reiterada. IMPORTANTE: ¿Una persona que no tiene CUD puede igualmente reclamar estas prestaciones? ¡Sí, claro! Aunque no tenga CUD puede reclamarlo si tiene la necesidad médica y está prescripto por sus médicos.
La palabra del médico tratante vs. el auditor de la prepaga
El argumento más frecuente de las obras sociales o prepagas es que sus auditores internos 'revisaron' el caso y determinaron que la prestación no es necesaria. La Justicia estableció con claridad que ante una discrepancia entre el médico tratante y la auditoría de la prepaga, prevalece el criterio del profesional que asiste directamente al paciente. El criterio del auditor que nunca vio al afiliado no puede imponerse sobre el médico que lo conoce y lo trata.
Un caso real que lo ilustra
Una afiliada de 76 años con Alzheimer, demencia frontotemporal y EPOC necesitaba un asistente domiciliario permanente las 24 horas. OSDE se negó, apoyándose en su auditoría interna. La familia inició un amparo. La Justicia confirmó la medida cautelar y ordenó a OSDE cubrir integralmente la prestación de forma ininterrumpida. Las dificultades administrativas o los intereses económicos de la empresa son inoponibles al afiliado.
Cómo reclamar
1. Tramitá o actualizá el CUD si el familiar no lo tiene aún. Si no lo tenés igual podés iniciar el reclamo por la cobertura. 2. Conseguí la prescripción médica detallada: tipo de asistencia, frecuencia y justificación clínica por escrito. 3. Presentá el pedido formalmente ante la obra social y exigí respuesta escrita. 4. Ante la negativa o el silencio, actuá rápido. Consultá un abogado para que pueda evaluar si el amparo con medida cautelar es el camino. La urgencia médica acorta los tiempos judiciales considerablemente.